REKRUTACJA

Karta zgłoszenia ucznia do Projektu*

 

Proszę o przyjęcie ..................................................................................................................................ur. .............................................................

                                                               (imię i nazwisko ucznia)                                                                                            (data urodzenia)

w ........................................................................

                    (miejsce urodzenia)

na zajęcia dodatkowe realizowane w ramach Projektu „Nauka szansą na rozwój”

1. Adres zamieszkania ucznia:

Ulica

 

Nr domu

Lokal

Miejscowość

Kod pocztowy 

 

Poczta

 

Gmina

 

Powiat

 

2. PESEL ucznia:

         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów:.....................................................................................................................................................

4. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów, jeżeli jest inny niż ucznia:

Ulica

 

Nr domu

Lokal

Miejscowość

Kod pocztowy 

 

Poczta

 

Gmina

 

Powiat

 

5. Telefon stacjonarny:.................................................................... tel. komórkowy:......................................................................................

5. Adres poczty elektronicznej (e-mail):.............................................................................................................................................................

7. Oświadczenie uczestnika*:

-      Wyrażam zgodę na udział w projekcie „Nauka szansą na rozwój” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego  w ramach  Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.

-      Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w art.24 ust.1 ustawy z dn. 29.08.1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb  niezbędnych do realizacji w/w projektu przez beneficjenta. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych danych do monitorowania i ewaluacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020. Zobowiązuję się do przekazania informacji na temat sytuacji po opuszczeniu projektu w zakresie niezbędnym do monitorowania i ewaluacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020 oraz niniejszego projektu.

-      Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku wyłącznie na potrzeby projektu i jego promocji zgodnie z art. 81 ust.1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631) oraz informuję, że z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia finansowego.

-      Zostałem poinformowany, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

-      Zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

 

..............................................................                    ...........................................................................                 ...........................................................................

                (Data i miejsce)                                    (czytelny podpis rodzica/opiekuna)                                              (czytelny podpis ucznia)

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.


Deklaracja uczestnictwa ucznia w projekcie*

Imię i nazwisko ucznia:

 

PESEL ucznia:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia:

 

Adres zamieszkania:

 

 

 

 

                           

Oświadczam, iż deklaruję udział w projekcie „Nauka szansą na rozwój” współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego 2014-2020, Działanie 10.1.1.

Tym samym zobowiązuje się do systematycznego uczestnictwa w zajęciach realizowanych w ramach Projektu.

Oświadczam, iż:

-      dobrowolnie zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie

-      zapoznał-em/-am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie i zobowiązuję się do stosowania postanowień tego dokumentu,

-      spełniam warunki kwalifikowalności w projekcie, tj. jestem uczniem SP w Goszczynie/SP w Sielcu**.

 

 

........................................................                       ..............................................................................                        ………………………………..……………………………….

              (data i miejsce)                                        (czytelny podpis rodzica/opiekuna)                                      (czytelny podpis ucznia)        

 

SZCZEGÓLNA SYTUACJA UCZESTNIKA - Informacje uzupełniające wynikające z „Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji Programów Operacyjnych na lata 2014-2020”

Oświadczam, że będąc uczestnikiem projektu „Nauka Szansą na rozwój” jestem**:

  1. Osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań:                  TAK  NIE
  2. Osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących:     TAK  NIE

w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: TAK  NIE

  1. Osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu:    TAK  NIE

 

DANE WRAŻLIWE - Informujemy, że istnieje prawo odmowy podania danych wrażliwych

Oświadczam, że będąc uczestnikiem Projektu „Nauka szansą na rozwój” jestem**:

  1. Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia:

TAK                  NIE

  1. Osobą z niepełnosprawnościami:       TAK  NIE
  2. Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej): TAK                          NIE

      w związku z prawem odmowy podania danych wrażliwych dotyczących statusu społecznego  odmawiam podania danych wrażliwych, wymienionych powyżej

 

 

........................................................                       ..............................................................................                        ………………………………..……………………………….

              (data i miejsce)                                        (czytelny podpis rodzica/opiekuna)                                      (czytelny podpis ucznia)        

 

 

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

** Zaznaczyć właściwe


OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU*

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Nauka szansą na rozwój” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1.       Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego mający swoją siedzibę przy ul. Jagiellońskiej 26, 03-719 Warszawa;

2.       Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020:

w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020:

1)      rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

2)      rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

3)      ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217, z późn. zm.);

3.       W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:

1)      rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

2)      rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

3)      ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217, z późn. zm. );

4)      rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;

4.       Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu „Nauka szansą na rozwój”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020 (RPO WM);

5.       Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa, beneficjentowi realizującemu Projekt - Gmina Goszczyn/ Publiczną Szkołę Podstawową w Goszczynie i Publiczną Szkołę Podstawową w Sielcu oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu ---. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta.  Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020;

6.       Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

7.       W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;

8.       Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

 

 

........................................................                       ..............................................................................                        ………………………………..……………………………….

              (data i miejsce)                                                     (czytelny podpis rodzica/opiekuna)                                                     (czytelny podpis ucznia)        

 

* w przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.